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巴中试点政府采购大病医疗保险

发布时间:2014-05-06 18:05:02  来源:四川日报网
编辑:尹晓华  

四川日报网消息(记者 张雨) 5月4日,省政府办公厅发出《关于全面开展城乡居民大病保险工作》的通知,决定在总结去年大病保险试点经验的基础上,在我省全面开展大病保险工作,今年年底之前,21个市(州)将全面完成大病保险应保人群全覆盖,使财政资金得到更加合理的利用,让群众得到更多的实惠。而早在去年10月,巴中市就被定为我省7个城乡大病保险工作试点城市之一,先行先试,对此项工作进行了探索和实践。目前,试点工作已开展了大半年时间,工作的推进情况如何?对我省全面铺开大病保险工作有什么借鉴意义?为此,记者专门走访了巴中市相关单位。

花费越多 赔付比例越高

4月11日,巴中市恩阳区酒店乡金凤村的张家珍女士,因病产生医疗费用50183元,通过医保赔付30919.9元后,又通过大病医疗保险,从保险公司获得9618元的赔偿。

据巴中市医疗保险管理局局长杨超英介绍,城乡居民大病保险就是在基本医疗保障的基础上,对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,即在大病患者的基本医保报销之后,其合规自付费用再由保险公司依一定比例进行二次报销。

杨超英说,以前城镇居民患病后,按国家相应政策,医保的赔付金额是以当地城镇居民可支配收入的6倍为最高支付限额。但是,巴中市城镇居民可支配收入本就不高,若患上大病,确实难以承担高额的医疗费用,往往“病倒一个人就塌下一个家”。

但是,居民享受了大病医疗保障服务后,情况就截然不同。只要医疗金额达到起付标准,如2013年为5387元,医疗费用越高,报销比例越高。记者获悉,巴中市大病保险的各段赔付比例为:5387元至20000元部分赔付75%;20001元至50000元部分赔付85%;50001-100000元部分赔付95%;100000元以上部分赔付97%,其综合赔付比例平均高出省市规定的最低赔付比例23个百分点,巴中市347万城乡居民因此获益。

政府主导 财政资金惠及民生

巴中市采购大病保险,也是政府购买服务的典范之一。

通过由政府出资购买商业保险的专业服务,打破了以往单一的医疗保障体系,无论从医保机制、成本,还是从群众受益等方面都是一种创新。由政府通过医保基金来进行支付,由商业保险公司提供专业、高效的服务,不但没有增加政府医保成本,反而让财政资金得到了更为合理的运用。

“不过,在通过招投标‘购买’时,我们非常慎重。”巴中市公共资源交易服务中心主任刘克勤说道。2013年10月17日,巴中市人社局委托该中心采购大病保险承办机构。为此,该中心广泛开展市场调研,了解和掌握市场行情。同时,就资质条件、评分办法等事项,联合人社局、金融办、医改办等多个监管部门及保险行业协会进行了9次大范围专题研讨,并在网上向各大保险公司发函征求意见。然后,将此次采购活动纳入电子交易系统规范操作,实行网上报名、网上下载标书、网上缴纳保证金、网上开标的一系列电子化流程,确保了大病医疗保险的成功采购。

刘克勤表示:“大病保险实质上是一个政府主导、商业保险机构承办的政策性大病补充保险。所以,只有认真仔细地对待,才能更好发挥财政资金惠民生的作用。”

双重监督 确保运行规范

政府购买服务,并不是“买到了”就一劳永逸,政府还要对整个大病保险的运行过程进行监督和管理。

首先横亘在前的,就是医院可能存在过度医疗问题。长久以来,医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程,保险公司游离于就医事件的整个核心过程之外,这就难免不产生费用监控的盲区。为此,市医保局和中国人寿保险公司共同成立了大病医疗保险监管队伍,招聘多名医疗、财会、信息技术等方面的专业人士,监督医院是否有过度医疗、小病大治等问题。一旦保险公司发现问题,医保主管部门会将违规的这部分医疗费用的10%—20%,作为奖励发放给保险公司。

另一方面,还要监督保险公司,避免“投保易,理赔难”的情况发生。该市医疗保险主管部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式,对大病保险经办服务行为进行监督检查,预防和杜绝少赔、漏赔等现象。同时,要求保险公司建立信息公开制度,定期将大病保险合同内容及筹资标准、结算效率等情况向社会公布,接受公众监督。“如保险公司违反合同约定或存在严重违规行为,我们将在全省范围内进行通报,该保险公司5年内不得在市内参与大病保险投标活动。”刘克勤介绍。

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